사전등록 취소 요청서

성명
소속
입금일/결제일	월 일
환불요청금액	\
1.환불받을 계좌 및 예금주	계좌번호 : 은행명 : 예금주:
2. 카드 결제 취소	결제일자: 카드사: 카드번호: 승인번호:
연락처 / 핸드폰번호	/
신청일	년 월 일

1, 2번 중 결제하신 방법으로 작성하셔서 제출 부탁드립니다.

제출처 : ksz@zoonosis.or.kr

대한인수공통감염병학회 사무국 귀중